Praxis

Dr. Werner

Facharzt für innere Medizin, Bad Kreuznach

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Hepatitis B
Man unterscheidet zwischen der akuten Form und der chronischen ( mehr als 6 Monate dauernden) Erkrankung.
Die akute Hepatitis B heilt beim Erwachsenen in aller Regel ( mehr als 95%) spontan aus, in 1% der Fälle kann sie allerdings zum fulminanten Leberversagen führen.
Die chronische Hepatitis kann unbehandelt zu einer Leberzirrhose bis hin zum Leberversagen führen, die Inzidienz des hepatozellulären Carcinoms ist ebenfalls erhöht.

Medikamentöse Behandlung:


Basis- Labor: HBs-AG , Anti- HBs, Anti HBc, HBe, anti- HBe, Virus Last (PCR)

Indikation zur Behandlung der akuten Hepatitis B: nur bei fulminantem Verlauf

Chronische Hepatitis B:
Voraussetzung: HBs- AG ist positiv

HBe ist negativ: 
PT >2Normal, HBV> 20000IU    behandeln, ohne Leberpunktion
HBe ist negativ,  PT 1-2 Normal, HBV 2-20.000IU,  Kontrolle, Leberpunktion, je nach Ergebnis Behandlung ( wenn sich ein Leberschaden zeigt)
HBe ist negativ, PT <= Normal, HBV <2000IU, alle 3 Monate PT, nicht behandeln

HBe ist positiv, PT normal, alle 3Monate PT und HBe-AG, keine Behandlung
HBe ist positiv, PT 1-2 normal,  3 Monate PT, Biopsie erwägen ( >40Jahre), je nach Ergebnis Behandlung
HBe ist positiv, PT >2 normal, 3 Monate PT, Behandlung, Biopsie optional

( nach Uptodate, amerikanische Emfpehlung)

HBeAg ist Positiv, HBV >2000IU, GPT>2normal, Histologie fakultativ
HBeAG ist negativ, HBV >2000IU, GPT >2normal, Histologie fakultativ
HBV nachweisbar, deutliche Fibrose
HBV < 2000IU, PT normal, Lebergewebe normal, keine Behandlung

Unterschied: deutsche Leitlinien benötigen zunächst die Einschätzung der Viruslast ( 1 IU = 5 Kopien

Therapie:
Interferon bei jüngeren Patienten ohne Zirrhose und ohne sonstige Kontraindikationen, PEG Interferon über 48 Wochen, vor Beginn der Behandlung Genotyp Bestimmung
Kontrolle alle 3 Monate mit Viruslast und PT

Bei Kontraindikationen, Leberzirrhose, Schwangerschaft: Nukleosid-Analoga

Behandlungs-Algorithmus:
1. Falls Interferon, nach 6 Monaten Frage des Anpsrechens, falls ja, für 1 Jahr, falls nein, Wechsel auf Nukleosid
2. Falls Nukleosid, nach 6 Monaten Frage des Ansprechens, falls HBV < 200IU, Therapie weiter, falls kein Ansprechen, Wechsel der Substanz.

Abbruch der Therapie: 
Serokonversion von HBe-AG zu Anti-Habe, dann noch 6 Monate weiterführen.
Bei primär HBe-AG negativen Patienten Dauertherapie
Beendigung bei Anti-HBs von mehr als 100 IU/l.

Verwendete Medikamente

Interferon:  
PEG- Interferon ( Pegasys) 180µg/ 1/ Woche

Nukleoside/ Nukleotide:
Lamivudine 100mg/d, Zeffix
Adefovir 10mg/d , Hepsera
Entecavir 0,5mg/d 
Baraclude- TBL
Telbivudine 600mg/d, Telbivudin
Tenofovir 300mg/d, Viread 245

am wirksamsten ist wohl Entecavir und Tenofovir

 
Hepatitis B- Leitlinie 2007
Hepatitis B nach Uptodate.com

 

Hepatitis B- Leitlinie 2011

Chronische Hepatitis B

 

Diagnose- Sicherung

Serologisch:  HBs-Ag und Anti HBc

-falls beide positiv: HBe- AG, Anti- HBe, Anti- HBc-IgmM, bei schwerem Verlauf: Anti- HDV und HBV-DNA

- falls nur HBs-A positiv: HBs-Ag Bestätigungstest, HBe-AG, HBV-DNA, nach 2 bis 4Wochen Kontrolle: HBs-AG, Anti HBc und Anit- HBc-IgM

- falls nur Anti- HBc positiv: Anti- HBS, und oder HBV- DNA ( akute Infektion, HBc- Only- Variante).

Unterscheidung akut/chronisch
akute Erkankung beim Erwachsenen meist spontan ausheilend, keine antivirale Medikation erforderlich.
Chronisch: HB-s-AG für 6 Monaten nachweisbar.

Einschätzung Gesamt-Situation

Zusätzlich: Koninfektionen ( HCV, Anit HIV, Hepatitis A), Transaminasen, CHE, Quick, Sonografie des Oberbauchs, apha- 1- Fetoprotein.

Therapie- Entscheidung

Üblicherweise Behandlung:
HBe- AG positiv, HBV- DNA > 2000IU/ml, SGOT/PT erhöht oder positive Histologie mit mehr als miniamler Fibrse
HBe- AG negativ, HB-V-DNA > 2000IU/ml, , SGOT / Pt erhöht oder positve Histologie
Besonders behandlungsbedürftig: HBV- DNA- positive Patienten mit deuticher oder progressiver Fibrose
In der Regel nicht behandlungsbedürftig:
HBS-AG positiv, wiederholt 
HB- V-DNA negativ oder weniger als 2000IU/ml, wiederholt normale Transaminasen

Behandlung mit Interferon
Unabhängig vom HBe- Status bei allen Patienten erwägen
180µg/1pro Woche für 48 Wochen ( bis Leberzirrhose Stadium A), es gibt keinen Parameter, der ein fehlendes Ansprechen sicher voraussagt.

Behandlung mit Nukleosid ( Zeffix, Sebivo) oder Nukleotiden ( Baraclude, Viread).
Hepsera sollte nicht mehr in der Anfangstherapie verabreicht werden.
Dosis: Viread 245mg/d, Baraclude 0,5mg/d

Beginn wohl mit Viread,  Monitoring  nach 4 Wochen und 6 Monaten, sollte Viruslast nach 6 Monaten < 200 IU/ml sein, nach 12 Monaten negative HB-V- DNA

Kontrolle Viruslast alle 3 bis 6 Monate, Fortführung bei primär HBe- AG positiven Patienten bis zum Auftreten von Anti- HBe, bei primär HBe-AG negativen Patienten zunächst für 5 Jahre oder zum Auftreten von Anti- HBs.

 

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