Diabetes mellitus Typ 2 ( 2015)

Diagnose:
BZ nüchtern über 126mg/dl,  BZ über 200mg/dl zu einer beliebigen Tageszeit oder nach einem 75 g oralem Glucose- Belastungstest.

Therapie- Ziele:
Hba1c kleiner als 6,5%
BZ nüchtern  kleiner als 120mg/dl
Gesamtcholesterin kleiner als 180mg/dl
LDL kleiner als 100mg/dl, bei KHK kleiner als 70mg/dl
Triglyceride kleiner als 150mg/dl,
Albuminurie kleiner als 20mg/l
Blutdruck 130-g140/80 mm HG, bei großer Proteinurie kleiner als 120 /75mm HG
Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht.

Medikation

Metformin
Dosis: 1 x 500mg/d für eine Woche, dann 2 x 500mg/d für eine Woche, dann 2 x 1000mg/d.
Kontraindikation: Schwangerschaft, Alkohol, Kreatinin Clearence weniger als 60ml/min, schwere Lebeerkrankung.
Monotherapie und Kombination: möglich mit Sulfonylharnstoff, Acarbose, Insulin, Glitazon, DPP-4-Inhibitor, GLP-Analoga, auch 3er Kombination.

Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid  1,75 bis 10,5 mg/d, Gliquidon 15 bis 120mg/d
Kontraindikation: Typ 1, Niereninsuffizinez, Leberinsuffizienz, Kreuzallergie gegen Sulfonamide, Schwangerschaft.
Monotherapie oder in Kombination mit Metformin, Insulin, GLP-1-Rezeptorantagonist, Glitazon

Glinide ( Sulfonylharnstoff- Analoga)
Repaglinid: 3 x 0,5 bis 3 x 2mg/d
Kontraindikation: Typ 1 Diabetes, Niereninsuffizienz kleiner als 30mg/dl, Schwangerschaft.
Monotherapie, Kombination von Nateglinid mit Metformin ist zugelassen.

DPP4- Inhibitoren
Sitagliptin 100mg/d, Vildagliptin 2 x 50mg/d, Saxagliptin 5mg/d
Kontraindikation: Schwangerschaft und Stillzeit, Typ 1 Diabetes, Alter weniger als 18, Kreatinin Clearence weniger als 50.
Keine Einzeltherapie, Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff und Glitazon.

Pioglitazon
Dosierung: 15m/d, nach 8 Wochen 30mg/d bzw 45mg/d.
Kontraindikation:  Leberfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz 1 bis 4, Schwangerschaft, Kreatinin- Clearence wenger als 30ml/min.
Monotherapie, Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff oder Dreierkombination

GLP-1-Rezeptorantagonisten
Dosierung: Exenatide 2 x 5µg, nach 4 Wochen 2 x 10 µg, Liraglutid 0,6mg abends, frühestens nach einer Woche Steigerung auf 1,2mg/d. Die Gabe erfolgt als s.c. Injektion.
Kontraindikation:  Schwangerschaft, Alter weniger als 18, Typ 1, Kreatinin- Clearence weniger als 30ml/min
Monotherapie nicht vorgesehen, Kombination mit Sulfonylharnstoffen und/oder Metformin.

Insulin
Dosierung nach Wirkung,  Fortsetzen der oralen Gabe, insbesondere von Metformin sinnvoll, kurzwirksames Insulin vor den Mahlzeiten,  NPH - INsulin oder Analoga ( Glargin, Levemir) zur Nacht

Schematisches Vorgehen entsprechend dem Fluss- Schema
Literatur: Praxis- Leitlinie DDG 2010
Literatur: Management of Hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015
Diabetes Care 2015, 38, 140-149

Stufenschema:

1. Metformin ( bis Kreatinin 1,5mg/dl), Dosis steigern, Zielwert Hba1c von 7%, 3 Monate
2. Kombination mit DDP4, SGLT2, SU, Pioglitazon
3. Komination mit 3. Mittel oder zusätlich basal-Insulin ( 10IE)
4. Falls nicht ausreicht, Kombination mit kurzwirksamen Insulin, beginnend zur Hauptmahlzeit
5. oder GLP-1 und Basalinsulin und Metformin.

Bei Hba1c von 9% gleich Beginn mit Kombinationstherapie aus 2 Mediikamenten

Bei Hba1c von mehr al 10% oder BZ >350mg/dl, direkt Kombination mit Insulin

Ergänzung Praxisleitlinien 2011 für Diabetes 2, Diabetologie 2011, 6: S131-S136