Antikoagulation/ Bridging

Bridging bei Patienten mit mechanischen Herzklappen nach ESC 2007

 I. Keine Unterbrechung der Antikoagulation bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko, bzw Absenkung des INR auf Werte zwischen 2,0 und 2,5
Beispiele: 1. Zahnextraktion ( gemäß Leitlinie der DGZMK) möglich bis INR 3,5 2.Endoskopie auch mit Biopsie  3. Katarakt-Operation 4. Gelenkpunktion 5.Kleine Hauteingriffe 6. Knochenmarkspunktion 7. Herzkatheter bis INR 2,0 bis 2,5 8.Schrittmacherimplantation

II. Unterbrechung der oralen Antikoagulation bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko
Beispiele: 1. Endoskopie mit Polypektomie  2.Abdominelle Eingriffe  3.Urogenitale Eingriffe 4.Neurochirurgische Eingriffe 5. Orthpädische Eingriffe 6. Vaskuläre und Kardiale Operationen 7. Punktion Innerer Organe

Vorgehen: Absenken des INR auf <1,5. Ab dem Unterschreiten von INR 2,0 bei Aortenklappen bzw INR 2,5 bei Mitralklappe ( oder zusätzliche Risikofaktoren wie Klappe und Vorhofflimmern oder Klappe und schlechte LVF)  Gabe von Heparin nach PTT bzw niedermolekulares Heparin nach Gewicht 2 mal täglich ( therapeutische Dosis). Kontrolle nach Anti-Xa Aktivität falls nötig ( 12 Stunden nach der letzten Gabe noch immer therapeutische Wirkung).
Vorzugsweise Durchführung der Heparinisierung bei Mitralklappe und Klappe und zusätzlichem Risiko unter Perfusorgesteuerter, stationärer Heparinisierung.

Bridging bei Marcumar und Vorhofflimmern

Bridge-Studie (NEJM 2015) zeigt geringes  Embolie-Risiko und erhöhtes Blutungsrisiko unter zusätzlicher Heparin-Gabe. Die Autoren empfehlen, die OAR für 5 Tage abzusetzen ohne NMH.

Antikoagulation nach Hirnblutung ( JAMA 2015)

Überdosierung
Bei Überdosierung mit einem INR kleiner als 5: Auslassen der Antikoagulation, Kontrolle nach 3 Tagen.
INR mehr als 5, kleiner als 9, keine Blutung: 1mg Vitamin K oral, Kontrolle nach 1  Tag und ggf. erneute Vitamin K Gabe.
INR mehr als 9, keine Blutung:  5mg Vitamin K, Kontrolle täglich, Vitamin K nachgebe je nach Wert
INR erhöht, signifikante Blutung:  ABsetzen der Antikoagulation, PPSB, Vitamin K 10mg in langsamer Infusion, Vitamin Gabe kann nach 12 Stunden wiederholt werden.

Vorgehen nach: Reversal of Overanticoagulation in very elderly hospitalized patients, Pautas, E,  American Journal of Medicine 2011 ( 124), 527-533

Antikoagulation und Antithrombotische Therapie bei der Endoskopie

1.    Niedriges endoskopisches Risiko:  Diagnostische Endoskopie, auch mit Biopsie, EUS

2.    Hoch- Risiko-Endoskopie: Polypektomie, Mucosaresektion, PEG-Anlage

1.    Niedriges thrombotisches Risiko: Herzklappe in Aortenposition, Vorhofflimmern ohne Klappenfehler, Bioprothese, mehr als 3 Monate zurückliegende Venen-Thrombose, KHK ohne Stent, Karotis-Stenose, AVK

2.    Hohes thrombotisches Risiko:  Technische Prothese in Mitralposition, Vorhofflimmern bei Klappenfehler, weniger als 3 Monate zurückliegende Venen-Thrombose, Thrombophilie, Stents, die weniger als 12 Monate ( beschichtet) bzw. weniger als 1Monat ( bare-metal) implantiert sind

Empfehlungen gemäß Guideline der ASGE aus 2016 ( Gastrointestinal Endoscopy 83 ( 2016), No1 , 3-15)

Pharmakokinetik der NOAR

Praktisches Vorgehen in der Endoskopie

Vorgehen