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Divertikel

Das Divertikel  ist ein Prolaps von Mucosa und Submucosa durch Muskellücken des Darmes, vorzugsweise im Bereich der Vasa recta
Prävalenz altersabhängig 
<50 Jahre: 13%, 50 – 70 Jahre: 30%, 70 – 85 Jahre: 50%, >85 Jahre: 66%
Männer und Frauen betroffen

Raucher häufiger betroffen, Kaffee kein Risikofaktor, Nüsse, Körner, Mais kein Risikofaktor
Primärprevention:  regelmäßige körperliche Aktivität,  Erhalt von Normalgewicht, ballaststoffarme, vegetarische Kost

Einteilung
1.Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
2.DIvertikulitis
3.komplizierte Divertikulitis
4. Divertikelblutung

Übergang von 1 nach 2 oder 3 2 bis 4% in 10 Jahren
Rezidivrate nach 2  liegt bei 2 %, bei 3 bei 35%
Risikofaktoren: Immunsuppression, Niereninsuffizienz, NSAR, Kortison, Opiate

Asymptomatische Divertikelkranheit: unter Immunsuppression erhöhte Perforationsgefahr, unter NSAR erhöhte Blutungsgefahr.
Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit: Druck Blähungen, vorwiegend links, Besserung nach Entleerung
Divertikulitis: linksseitie Unterbauchbeschwerden, Anamnese, Palpation, Rektale Untersuchung, Fieber, Urin , Labor mit CRP, dann bildgebende Verfahren, vorzugsweise Sonografie
Fehlen von Erbrechen, Schließen der Augen bei der Palpation, 48 Stunden- Regel

Sonografie: asymetrische Wandverdickung, Dom- Zeichen, Echoreiche Kappe,  Sonografie am Schmerzmaximum

CT – evtl. auch ohne Kontrastmitel
NMR nicht empfohlen
Koloskopie nicht in der Akutphase, großzügige Indikation nach 4 bis 6 Wochen

Blutung: Bestimmung des Schweregrades, Gastroskopie, stationäre Behandlung.
Fistelsuche: Mohnsamentest  35 g Mohnsamen in 160g Joghurt., Blasenfistel überwiegend bei Männern

Stadieneinteilung
S. Tabelle am Schluss

Therapie:
Stadium 1 a und 1 b kann ohne Antibiotika behandelt werden, Antibiose nur bei Risikofaktoren ( Hypertonie, Immunsuppression, Niereninsuffizienz
Antibiotika: Ciprofloxacin  plus Metronidazol, Cefuroxim plus Metronidazol
Stadium 2a,b,c: stationäre Behandlung, i.v. Antibiose, Flüssigkeitssubstitution
Stadium 2b: CT-gesteuerte Punktion des Abszesses bei mehr als 4 cm, sonst Antibiose, Operation nach Überwindung der Akut-Situation früh-elektiv.
Stadium 2c: sofortige Operation, ggf. auch laparaskopische Drainage
Stadium 3a: Mesalazin 3 x 1 g ( 3 bis 12 Monate)
Stadium 3b: keine gesicherten Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe, geschätzt jährliche Rezidivrate 2 bis 3 %
Stadium 4: stationäre Aufnahme, bei spontanem Sistieren keine Operation,  nur bei Rezidiv-Blutung, Resektion nur bei nachgewiesener BLutungslokalisation

Schnittstelle ambulant/ stationär
Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP (Grenzwert 1,5), kann bei adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis ambulant behandelt werden
Divertikelblutung stationär.

Operation
Es besteht keine generelle OP-Indikation nach überwundenem Stadium 1a und 1b.
Rezidivrate zwischen 10 und 30% in 10 Jahren.
Nach überwundenem Stadium 1a und 1b kann eine prophylaktische Operation bei Risikopatienten ( Niere, Immunsuppression etc) erwogen werden.
Stadium 2a,b: Operation im Intervall, laparaskopisch
Stadium 2c: Operation direkt, mit Kontinuitätswiederherstellung, alternativ: Lavage
Stadium 3a: keine Operation
Stadium3b: Operation nur bei Beschwerden, auch jüngere nicht früher operieren
Stadium 3c: Operation bei Fisteln immer, bei Stenose bei entsprechenden Beschwerden.

Ergänzende Literatur:

Vortrag auf der UEGW 2016 Prof. Boermeester
Modern concepts in diverticulitis

Klassifikation der Divertikulitis / Divertikelkrankheit Classification of diverticular disease - CDD
Typ 0	Asymptomatische Divertikulose
Zufallsbefund; asymptomatisch
Keine Krankheit
Typ 1	Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit / Divertikulitis
Typ 1a   Typ 1b	Divertikulitis/Divertikelkrankheit      Auf die Divertikel beziehbare Symptome ohne Umgebungsreaktion                  Entzündungszeichen (Labor): optional Typische Schnittbildgebung   Divertikulitis mit phlegmonöser        Entzündungszeichen (Labor): obligat Umgehungsreaktion                            Schnittbildgebung: phlegmonöse Divertikulitis
Typ 2	Akute komplizierte Divertikulitis
	wie 1b, zusätzlich:
Typ 2a	Mikroabszess                                        Gedeckte Perforation, kleiner Abszess
	(≤ 1cm); minimale parakolische Luft
Typ 2b	Makroabszeß                                        Para- oder mesokolischer Abszess (>1cm)
Typ 2c	Freie Perforation                                  Freie Perforation, freie Luft / Flüssigkeit
	generalisierte Peritonitis
Typ 2c1	Eitrige Peritonitis
Typ 2c2	Fäkale Peritonitis
Typ 3	Chronische Divertikelkrankheit
	Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit
Typ 3a	Symptomatische unkomplizierte       Typische Klinik
	Divertikelkrankheit (SUDD)                Entzündungszeichen (Labor): optional
Typ 3b	Rezidivierende Divertikulitis ohne    Entzündungszeichen (Labor) vorhanden
	Komplikationen                                    Schnittbildgebung: typisch
Typ 3c	Rezidivierende Divertikulitis mit       Nachweis von Stenosen, Fisteln,
	Komplikationen                                    Konglomerat
Typ 4	Divertikelblutung                                Nachweis der Blutungsquelle