Praxis

Dr. Werner

Facharzt für innere Medizin, Bad Kreuznach

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Im folgenden wird zunächst das grundsätzliche Vorgehen beim M. Crohn ( Behandlung akuter Schub und Remissionserhaltung) dargestellt, wobei hierbei die Leitlinie M.Crohn der DGVS aus 2008 und die Empfehlungen der ECCO aus 2009 verwendet werden. Anschließend Darstellung des praktischen Ablaufs mit Kontrollen, Einbestellung , Labor.
Der letzte Teil stellt besondere Behandlungssituationen dar ( Postoperativ, Fistel, Schwangerschaft), auch er richtet sich nach einem ECCO- Konsensus.

Die Behandlung des M. Crohn richtet sich nach Aktivität ( akuter Schub, Remission), Ausdehnung ( nur ileocöcal, ausgedehnter Dünndarmbefall, Kolonbefall, Magen/ Mund) , Schweregrad ( leicht, mittel, schwer) und nach dem Auftreten extraintestinaler Symptome.

Schubbehandlung:
EIn Schub liegt vor, wenn die Erkrankung sich akut verschlechtert hat ( Zunahme von Schmerzen, Diarrhoen, Fieber). Eine akute Infektion des Darmes sollte bedacht und ausgeschlossen sein, Laborwerte ( CRP, Calprotectin) können zur Definition des Schubes hilfreich sein.

1. lokalisierter Befall der Ileocöcalregion: bei leichtem Schub Budesonid 9mg/d, bei mittelschwerem Schub auch Kortison peroral , bei wiederholten Schüben kombinieren mit AZT, bei Unverträglichkeit gegen Kortison Anti- TNF, bei schweren Schüben: Kortison mit AZT, Anti- TNF mit oder ohne AZT,  bei Rückfall auch Chirurgie erwägen.
2.  Kolonbefall: bei leichtem Schub Sulfasalazin oder Kortison peroral, bei schwerem Befall Kortison mit AZT, bei raschem Rückfall  Anti TNF mit oder ohne AZT.
3. ausgedehnter Dünndarmbefall: Kortison peroral mit AZT, bei Rückfall Anti- TNF mit / ohne AZT,  bei prognostisch ungünstiger Ausgangslage Kortison mit AZT und/ oder Anti- TNF.
4.  Befall von Magen/ Ösophagus: leichte Veränderungen: PPI, evtl. in Kombination mit Kortioson, schwerer Befall, Nichtansprechen auf Therapie: Anti- TNF.

Remissionserhaltung nach medikamentöser Ersttherapie mit Kortison

Lokalisiert im Ileocöcalbereich, erster Schub nach Kortisongabe: entweder keine Remissionsbehandlung oder  AZT, bei wiederholtem Schub Behandlung mit AZT

Ausgedehnter Dünndarmbefall, erster Schub nach Kortison: AZT, bei Kortisonabhängigkeit AZT mit/ ohne Anti- TNF, Schub unter AZT: Wechsel zu MTX oder Anti- TNF (AZT braucht nach "Versagen" nicht weitgegeben zu werden.

Remissionserhaltung nach medikamentöser Ersttherapie mit Anti- TNF
Dünndarmbefall, Ileocöcal nach Schubbehandlug mit Anti- TNF: Weiterführung der ANti TNF, falls vorher kein AZT in der Therapie war, auch alleinige Umstellung auf AZT in der Dauertherapie möglich
Dauer der Remissionbehandlung: AZT 4 Jahre, Anti TNF nicht klar, Absetzversuch nach 1 Jahr, kann wieder ( auch Remicade) begonnen werden.


Eingesetzte Medikamente:

Budesonid: Dosis 9mg/d, kann für 6 Wochen eingesetzt werden, Nebenwirkungen möglich, sinnvoll nur im Ileocöcalbereich.
Kortison: Beginn mit 1mg/KG, üblicherweise bis 60mg/d, p.o., Abfall pro Woche um 10m/d, ab 20mg pro Woche um 5mg/d. Nebenwirkungen akut psychisch wie Unruhe, Aggressivität, Hautveränderungen, Gewichtszunahme, Haare, Blutzuckerentgleisungen. In der Schwangerschaft möglich, Wundheilung verschlechter, Operationen nur unter 20mg/d.
Azathioprin/ 6-Mercaptopurin (AZT): Dosis 2 bis 2,5 mg/d, nicht mehr als 150mg/d, Beginn mit 50mg für eine Woche, dann Steigerung, Wirkungseintritt bis 3 Monate, Nebenwirkung Blutbildveränderung, Übelkeit, Anstieg von Transaminasen und Lipase, in der Schwangerschaft möglich, vor Operationen nicht absetzen. Bei Übelkeit evtl. Wechsel auf Thiopeta, Enzymbestimmung. 
Methotrexat (MTX): benötigte Dosis 25mg/Woche, kombiniert mit Folsäure, Nebenwirkung Blutbild, Übelkeit, Transaminasenanstieg, in der Schwangerschaft nicht möglich.
Infliximab/Adalumimab (Anti-TNF)
: Infliximab (Remicade) 5mg/KG , Beginn in  Woche 0, dann Woche 2, dann Woche 6, in der Remission alle 8 Wochen 5mg/KG, Dauer bis zu 2 Jahre, Nebenwirkung: Ausbruch vorhandener Infektionskrankheit, akute Unverträglichkeit der Infusion, Hand/ Fuß Veränderungen. 
Adalumimab (Humira): Beginn in Woche 0 mit 160mg ( 80 mg an 2 aufeinanderfolgenden Tagen), 80mg in Woche 2, 40mg in Woche 4, als Remissionserhaltung alle 2 Wochen 40mg.  Nebenwirkung: Ausbruch vorhandener Infektionskrankheiten, Hand/ Fuß Syndrom, im letzten Drittel der Schwangerschaft vermeiden. Operationen unter Anti- TNF möglich.

Praktisches Vorgehen ( Praxisstandard)

S1: Beginn einer Immunsuppression mit Humira

-   ZU Beginn Impfstatus bzgl. Hepatitis B,A ,Anti HIV, Tuberkulose mit T-Spot, Röntgen- Thorax, BBild, CRP, Gerinnung
Rezept über 6 Humira, hiervon werden Spritze 1 und 2 an Tag 1, Spritze 3 und 4 an Tag 2 gegeben, Spritze 5 und 6 an Tag 15, dann 1 Spritze an Tag 29 usw

-     Laborkontrolle nach 1,2, 4,6,8,12 Wochen vereinbaren ,( BB, Diff, CRP, OT)

-    Wirksamkeit mit AKtivitiätsbeurteilung ( mit Vordruck) beim Labor, Patient alle 2 Wochen Arztkontakt

-    Patient auf Nebenwirkungen wie Fieber etc hinweisen.

S 2: Beginn einer Immunsuppression mit Remicade

-    Zu Beginn Impfstatus bzgl. Hepatitis B,A, Anti HIV, Tuberkulose mit T-Spot, Thorax, Diff-BB,  CRP

-     Rezept über 5mg/KG Remicade, Gabe an Tag 1, 15, 43, dann alle 8 Wochen, Infusion in der Praxis über 2 Stunden

Laborkontrolle nach 1,2, 4,6,8,12 Wochen vereinbaren ,( BB, Diff, CRP, OT)

-    Wirksamkeit mit AKtivitiätsbeurteilung ( mit Vordruck) beim Labor, Patient alle 2 Wochen Arztkontakt

-    Patient auf Nebenwirkungen wie Fieber etc hinweisen.
S 3: Kontrolle bei Remission ohne Medikation
Anrufen alle 6 Monate/ anschreiben, Versuch der Aktivitätsbestimmung, nach extraintestinalen Symptome fragen, Kontroll- Endoskopien beachten
S 4: Kontrolle bei Remission unter 5 ASA: Anrufen alle 3 Monate, Laborkontrolle alle 6 Monate ( Kreatinin, OT, PT, BB, Urin mit Eiweiß), Kontroll- Endoskopien beachten
S 5: Kontrolle bei Remission unter AZT
alle 4 Wochen Labor mit Blutbild und CRP, ab dem 2. Jahr alle 2 Monate, Hinweise auf mögliche Infekte, Kontroll- Endoskopien beachten
S 6: Kontrolle bei Remission unter Anti- TNF:
alle 4 Wochen BB mit DiffBB, CRP, OT, PT, am dem 2. Jahr alle 8 Wochen, Hinweise auf mögliche Infekte
S7: Kortison peroral ( Schub)
Alle 2 Wochen BB, CRP, BZ, OT, Aktivitätsbestimmung mit Vordruck, Arztkontakt

Endoskopie/ Bildgebende Verfahren:
Bei Diagnose- Stellung: Kolo, Gastro, NMR, Sonografie
Bei Verlauf mehr als 10 Jahre: alle 2 Jahre Koloskopie
Postoperativ: Nach 3 Monaten Koloskopie

Postoperatives Vorgehen
Nach einem operativen Eingriff wegen eines M.Crohn mit Resektion von Darmanteilen ist das Risiko eines erneuten aktiven Ausbruchs der Erkrankung innerhalb von einem Jahr 80% ( endoskopisch), klinisch bei ca. 50%.  Aus diesem Grunde sollte eine Rezidiv-Prophylaxe erfolgen.
1. Einstellung des Rauchen
2. Immunsuppression mit AZT gesichtert, evtl. auch IFX
3. Keine sichere Evidenz für 5-ASA
Dosis wie üblich 2 bis 2,5mg/kg AZA bzw 1,5mg MP. Durchführung mindestens 1 Jahr.

Fistulierende Erkrankung
Perianale Fistel:
Diagnose mit NMR, es sollte Ursprung der Fistel, Ausgangs-Darmstück, Abszesse, Beziehung zu Nachbarorganen und der Ernährungszustand des Patienten definiert werden
Abszeß: immer entlasten
EInfache Fistel ohne Symptome: keine Behandlung
Einfache Fistel mit Symptomen: Drainage, Metronidazol 750 - 1500mg/d oder Ciprofloxacin 1000mg/d.
Komplexe Fistel: Faden-Drainage, Antibiotika und AZA als medizinische Therapie, bei Versagen IFX oder Adalimumab.  IFX 5mg/kg alle 8 Wochen ( ACCENT2) ADA war negativ in CLASSIC 1 und GAIN, aber wirksam in CHARM.
Keine Daten über den Erhalt des Fistelschlusses unter AZA, d.h. Behandlung über 1 Jahr mit Biologicals.
Enterocutane Fistel:
IFX nur mässig effektiv ( 40%), Operation  nach Besserung ERnährungsstatus.
Entero-genitale Fistel:
Ohne Symptome keine Therapie
Bei symptomatischer Fistel chirurgische Therapie nach medikamentöser Behandlung, Kortsion vor Operation reduzieren.

Schwangerschaft
Schwangerschaft verändert den Verlauf der Ekrankung insgesamt eher positiv, wenn bei Beginn der Schwangerschaft allerdings ein aktiver Schub vorliegt, verschlechtert sich dieser in 2/3 der Fälle.
Entbindung vaginal möglich, nur bei Perianaler Erkrankung oder Rektalem Befall oder Ileoanalem Pouch sollte ein Kaiserschnitt vorgezogen werden.
CHirurgie während der Schwangerschaft möglich, aber strenge Indikation.
Die medikamentöse Therapie sollte während der Schwangerschaft fortgesetzt werden, Sulfasalazin, 5- ASA bis 3 g/d, Metronidazol gelten als sicher.
Kortison kann weitergehen, Budesonid wahrscheinlich auch.
AZA und MP sollten weitergegeben werden.
MTX ist kontraindiziert, Abbruch kann diskutiert werden.
IFX ist placentagängig, geht aber wohl, ADA ist vor allem im letzten Trimenon plazentagängig, kann wohl gegeben werden, sollte aber dann wenn möglich vermieden werden.
Stillzeit: Kortison 4 Stunden vor dem Stillen, AZA kein Problem.

aktuelle Informationen

Sommerferien
30.06.2019 weiter Meine Praxis ist wegen Sommerferien vom 8.7.2019 bis zum 26.7.2019 geschlossen. Telefonisch...