Therapie bei Colitis ulcerosa

Die Therapie der Colitis ulcerosa richtet sich nach Aktivität, Verlauf und Verteilungsmuster der Erkrankung.
Grundsätzlich muss zunächst zwischen Schub und Erhaltungstherapie unterschieden werden, zwischem leichtem /mässigen und schweren Erkrankungsstatus.

Rektaler Befall: Rektum alleine
Linksseitenkolitis: bis zur linken Flexur
Ausgedehnter Befall: alles, was darüberhinaus geht.

Schwerer Schub: >6 blutige Durchfälle/d, Hb < 10,5g/dl, Temp >37,8 Grad, Puls mehr als 90/min.

Schubbehandlung

bei rektalem Befall
leichter Schub: Mesalazin sup 1 g/d
mässiger Befall: Mesalazin sup kombiniert mit Mesalazin oral , bei Mesalazin- Unverträglichkeit auch lokal Kortikoide.

bei Linksseitenkolitis
leichter Schub: topisches Mesalazin ( Schaum besser als Klysma)
mässiger Schub: topisches Mesalazin kombiniert mit oralem Mesalazin ( bis 4,8 g/d), wenn bis zum Tag 10 keine Besserung, Kortison peroral
schwerer Schub: stationäre Behandlung, Kortison hochdosiert iv, bei fehlendem Ansprechen Ciclosporin 2mg/KG, evtl auch IFX 5mg/KG, Entscheidung bzgl. Kolektomie ( evtl. zweizeitig)

bei ausgedehntem Befall:

leicht/mässiger Schub: Mesalazin oral bis 4g/d, immer kombiniert mit topischem Mesalazin, bei fehlender Besserung am Tag 10: Kortison peroral 1mg/KG.
schwerer Schub: stationäre Behandlung, frühe Entscheidung bzgl Kolektomie.

Komplizierter Verlauf:

Refraktärer Schub: fehlendes Ansprechen innerhalb von 2 Wochen, oder auch Kortisonintoleranz, IFX 5mg/KG
Drohendes toxisches Megakolon ( Erweiterung Darmschlinge mehr als 6cm): Prednisolon 100mg i.v., falls kein Ansprechen oder Fieber: zusätzlich Metronidazol i.v., falls keine Besserung: Cyclosporin 2 oder 4mg/kg/d als Dauerinfusion für 7 Tage, dann Umstellung auf orales Cyclosporin für 3 Monate, Spiegel zwischen 150 und 300 ng/ml,
Früher Rückfall ( erneuter Schub nach weniger als 3 Monaten): AZT 2,5mg/KG zur Einleitung

Remissionserhaltung

nach Remissionseintritt nach Mesalazin/ Steroiden: Oralaes Mesalazin 1,6g/d ( Einmalgabe möglich), Zeitdauer unbegrenzt
rektale Erkrankung: auch rektales Mesazalin zur Remissionserhaltung alleine möglich, 3g/Woche
bei häufigeren Schüben: AZT 2,5mg/d/KG

nach Remission durch IFX: Weiterführung der IFX Therapie ( bis 2 Jahre gesichert), falls AZT nativ: auch AZT möglich, bei AZT Unwirksamkeit keine Kombinationstherapie auf Dauer.

Eingesetzte Medikamente:

Budesonid: als Schaum oder Einlauf, Dosis:
Kortison: Beginn mit 1mg/KG, üblicherweise bis 60mg/d, p.o., Abfall pro Woche um 10m/d, ab 20mg pro Woche um 5mg/d. Nebenwirkungen akut psychisch wie Unruhe, Aggressivität, Hautveränderungen, Gewichtszunahme, Haare, Blutzuckerentgleisungen. In der Schwangerschaft möglich, Wundheilung verschlechter, Operationen nur unter 20mg/d.
Azathioprin/ 6-Mercaptopurin (AZT): Dosis 2 bis 2,5 mg/d, nicht mehr als 150mg/d, Beginn mit 50mg für eine Woche, dann Steigerung, Wirkungseintritt bis 3 Monate, Nebenwirkung Blutbildveränderung, Übelkeit, Anstieg von Transaminasen und Lipase, in der Schwangerschaft möglich, vor Operationen nicht absetzen. Bei Übelkeit evtl. Wechsel auf Thiopeta, Enzymbestimmung. 

Infliximab(IFX): Infliximab (Remicade) 5mg/KG , Beginn in  Woche 0, dann Woche 2, dann Woche 6, in der Remission alle 8 Wochen 5mg/KG, Dauer bis zu 2 Jahre, Nebenwirkung: Ausbruch vorhandener Infektionskrankheit, akute Unverträglichkeit der Infusion, Hand/ Fuß Veränderungen. 
Nebenwirkung: Ausbruch vorhandener Infektionskrankheiten, Hand/ Fuß Syndrom, im letzten Drittel der Schwangerschaft vermeiden. Operationen unter Anti- TNF möglich.

Praktisches Vorgehen ( Praxisstandard)

S 2: Beginn einer Immunsuppression mit IFX ( Remicade)

-    Zu Beginn Impfstatus bzgl. Hepatitis B,A, Anti HIV, Tuberkulose mit T-Spot, Thorax, Diff-BB,  CRP

-     Rezept über 5mg/KG Remicade, Gabe an Tag 1, 15, 43, dann alle 8 Wochen, Infusion in der Praxis über 2 Stunden

Laborkontrolle nach 1,2, 4,6,8,12 Wochen vereinbaren ,( BB, Diff, CRP, OT)

-    Wirksamkeit mit AKtivitiätsbeurteilung ( mit Vordruck) beim Labor, Patient alle 2 Wochen Arztkontakt

-    Patient auf Nebenwirkungen wie Fieber etc hinweisen.
S 3: Kontrolle bei Remission ohne Medikation
Anrufen alle 6 Monate/ anschreiben, Versuch der Aktivitätsbestimmung, nach extraintestinalen Symptome fragen, Kontroll- Endoskopien beachten
S 4: Kontrolle bei Remission unter 5 ASA: Anrufen alle 3 Monate, Laborkontrolle alle 6 Monate ( Kreatinin, OT, PT, BB, Urin mit Eiweiß), Kontroll- Endoskopien beachten
S 5: Kontrolle bei Remission unter AZT
alle 4 Wochen Labor mit Blutbild und CRP, ab dem 2. Jahr alle 2 Monate, Hinweise auf mögliche Infekte, Kontroll- Endoskopien beachten
S 6: Kontrolle bei Remission unter Anti- TNF:
alle 4 Wochen BB mit DiffBB, CRP, OT, PT, am dem 2. Jahr alle 8 Wochen, Hinweise auf mögliche Infekte
S7: Kortison peroral ( Schub)
Alle 2 Wochen BB, CRP, BZ, OT, Aktivitätsbestimmung mit Vordruck, Arztkontakt

Endoskopie/ Bildgebende Verfahren:
Bei Diagnose- Stellung: Kolo,  Labor zur Aktivitätbestimmung ( BB, CRP, BSG, Elyte)
Bei Erkrankung von mehr als 8 Jahren und ausgedehntem Befall, Endoskopie alle 1 Jahr, mit Biopsien, bei linksseitiger Kolitis und einer Ekrankung von mehr als 15 Jahren ebenfalls alle 1 Jahr Koloskopie.