HULL-FRAGEBOGEN ZUM ATEMWEGSREFLUX
Name:
Geburtsdatum:____________________ Einheit Nr.: _______________
DATUM DES TESTS:
Bitte kreisen Sie für jede Frage die passendste Antwort ein
Wie haben sich die folgenden Probleme im letzten MONAT auf Sie ausgewirkt? 0 = kein Problem und 5 = schweres/häufiges Problem | ||||||
Heiserkeit oder ein Problem mit Ihrer Stimme | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Sich räuspern | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Das Gefühl, als ob etwas hinten die Nase oder den Rachen hinabtropft | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Würgen oder Erbrechen beim Husten | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Husten beim Hinlegen oder Vornüberbeugen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Engegefühl im Brustkorb oder Keuchen beim Husten | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Sodbrennen, Verdauungsstörung, hochsteigende Magensäure (oder nehmen Sie Medikamente dagegen, falls ja, mit 5 bewerten) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Ein Kratzen im Hals oder ein Klumpen im Hals | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Husten beim Essen (während der oder bald nach den Mahlzeiten) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Husten bei bestimmten Speisen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Husten beim Aufstehen am Morgen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Husten infolge von Singen oder Sprechen (zum Beispiel am Telefon) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Mehr Husten im Wachzustand als im Schlaf | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Ein seltsamer Geschmack im Mund | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
GESAMTPUNKTZAHL_____________ /70
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Sehr geehrte Patienten, die Praxis ist vom 27.12.2024 bis zum 2.1.2025 geschlossen; ab dem 3.1....