Praxis

Dr. Werner

Facharzt für innere Medizin, Bad Kreuznach

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  4. Venöse Thrombosen

Venöse Thrombose/ Embolie

1. Diagnostik

 Wells- Score zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer TVT                    

Krebserkrankung ( nicht behandelt, oder Behandlung nicht länger als 6 Monate zurückliegend)

1 Punkt

Lähmung, Schwäche oder durch Verband bedingte Immobilisation eines Beines

1 Punkt

Bettlägerigkeit von mehr als 3 Tagen oder größerer chirurgischer Eingriff innerhalb der letzten 4 Wochen(12 Wochen)

1 Punkt

Umschriebener Druckschmerz entlang des Verlaufes der tiefen Venen

1 Punkt

Schwellung des gesamten Beines

1 Punkt

Umfangsdifferenz am Unterschenkel von mehr als 3 cm ( gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae)

1 Punkt

Eindrückbare Ödeme im symptomatischen Bein

1 Punkt

Oberflächliche Umgehungsvenen sichtbar

1 Punkt

Frühere, dokumentierte TVT

1 Punkt

Alternative Erkrankung mindestens so wahrscheinlich wie Thrombose

2 Punkte abziehen

 

Score: >= 2 Punkte: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch
Score: < 2 Punkte, Wahrscheinlichkeit für TVT niedrig

Praktisches Vorgehen: 
Geringe Wahrscheinlichkeit:  D- Dimer bestimmen, wenn D- Dimer negativ ist, ist die TVT ausgeschlossen.  Wenn D- Dimer positiv ist, dann muss eine Kompressionssonografie durchgeführt werden. Ist diese negativ, ist die TVT ausgeschlossen.
Mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit: Zunächst Durchführung einer Kompressionssonografie. Ist diese negativ, sollte ein D- Dimer durchgeführt werden. Ist dieses negativ, ist die TVT ausgeschlossen. Ist das D- Dimer positiv, sollte der Ultraschall in 1 Woche wiederholt werden ( vor allem, wenn die US- Venen nur eingeschränkt beurteilbar waren. 

Beeinträchtigung des D- Dimer Testes: Unter  Marcumar, Heparin und niedermolekularen Heparinen ist der D- Dimer Test nicht sicher verwertbar und sollte nicht durchgeführt werden. Bei Schwangeren sind die Werte erhöht, der Test kann zur DD einer Thrombose nicht angewendet werden. Der Test sollte nicht bei bereits stationären Patienten eingesetzt werden.

Diagnostik der Lungenembolie mit dem Wells- Score:

Frühere TVT oder LE

  1,5 Punkte

Frische Operation/Immobilisation  

  1,5 Punkte

Krebserkrankung

  1 Punkt

Hämoptyse

  1 Punkt

Herzfrequenz mehr als 100

  1,5 Punkte

Klinische Zeichen einer TVT

  3 Punkte

Andere Diagnose unwahrscheinlicher

  3 Punkte


Score:  0 bis 4 Punkte, LE unwahrscheinlich
Score:  mehr als 4 Punkte, LE wahrscheinlich

Praktisches Vorgehen:  Bei Verdacht auf LE zunächst Echokardiografie, falls hier akute Rechtsherzdysfunktion vorliegt, kann die Behandlung begonnen werden, falls negativ, sollte noch eine weitere Diagnostik durchgeführt werden. Hier zunächst Suche nach  TVT, falls diese gefunden wird, ist von einer LE auszugehen.

 

2. Therapie

Sofortiger Beginn mit NMH,
Mono- Embolex:  2 x 8000. IE
Fragmin: 100 I.E./ kg 2 mal täglich,  S200 I.E/ kg 1mal täglich
Clexane: 2 x 1,0 mg/d/ 100kg
Fraxiparin: 0,1mg/10kg/ 2 mal täglich
Fraxodil: 0,1mg/10kg/ 1mal täglich
Innohep: 175I.E./kg  1mal täglich

Arixtra: 5/7,5/10mg  1mal täglich

Gleichzeitiger Beginn mit Marcumar

3. Therapie- Dauer

Erstes Ereignis mit Auslöser

 3 Monate

ERstes Ereignis ohne Auslöser

 3 Monate, anschl ASS?

Erstes Ereignis ohne Auslöser proximal

 6 Monate, anschl ASS?

Aktive Krebserkrankung

 6 Monate

Rezidiv bei fehlendem Auslöser

unbegrenzt

4. Besondere Situationen

Thrombophlebitis: lokale Therapie, bei Erreichen der Mündunsregion NMH oder Marcumar für 4 WOchen, KOmpression für 3 Monate
Muskelvenenthrombose:  10 Tage Heparin und Kompression
Schwangerschaft: NMH bis zum Ende der SS
Schulter/ Arm: wie Beinvenenthrombose
Rezidiv- Risiko nach Erst- Thrombose: Bestimmung D- Dimer 4 Wochen nach Absetzen Marcumar.

Literatur: Warfasa Studie ( ASS nach Marcumar), NEJM 366(2012), 1959, Grundlage: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie, Leitlinie der Deutscen Gesellschaft für Angiologie,

Ergänzung: Weitz, JI et all.: Rivaroxaban or Aspirin for extendet treatment of venous thromboembolism, NEJM 376, 13 ( 2017), 1211
EINSTEIN-CHOICE-Studie: 10mg Rivaroxaban vermindert das Risiko einer erneuten Thrombose um 70%, Behandlung 1 Jahr, bei Patienten mit mäßigem Risiko ( 1. Thrombose ohne Grund, Thrombose mit nur geringen Risikofaktoren)

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