M.Whipple

1. Epidemiologie und Häufigkeit

Der Morbus Whipple ist eine seltene chronische Infektionskrankheit. Die Inzidenz in Mitteleuropa wird auf weniger als 1 Fall pro 1 Million Einwohner pro Jahr geschätzt . In den Vereinigten Staaten betrifft die Erkrankung hauptsächlich weiße Personen über 30 Jahre, mit einem Häufigkeitsgipfel in der sechsten Lebensdekade . Ein leichter männlicher Überhang wird in einigen, wenn auch nicht allen Studien beschrieben .

2. Ätiologie und Pathogenese

Erreger: Tropheryma whipplei – ein grampositives, stäbchenförmiges Bakterium aus der Familie der Actinobacteria .

Übertragung: Der genaue Übertragungsweg ist nicht abschließend geklärt. Das Bakterium wurde in Abwässern und Umweltproben nachgewiesen, was auf ein Umweltreservoir hindeutet. Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist bisher nicht bekannt .

Pathogenese: Die Erkrankung tritt vor allem bei Personen mit gestörter T-Zell-Funktion auf. T. whipplei* ist in der Lage, in Makrophagen zu überleben und sich zu vermehren, indem es die Phagozytose umgeht und die Immunantwort moduliert . Dies führt zur Akkumulation von Bakterien innerhalb der Makrophagen und zur Bildung von Granulomen mit lipidspeichernden "schaumigen Makrophagen" im Darmgewebe .

3. Klinische Symptome

Die klinische Manifestation ist variabel und hängt von den betroffenen Organsystemen ab. Die vier Kardinalsymptome sind :

1. Arthralgie/Arthritis (oft das erste Symptom, häufig Jahre vor den intestinalen Manifestationen)

2. Diarrhö (wässrig, später auch steatorrhoisch)

3. Bauchschmerzen

4. Gewichtsverlust

Weitere mögliche Manifestationen : - Fieber, - Anorexie, - Anämie, - Lymphadenopathie, - Chronischer Husten, - Periphere Ödeme, - Endokarditis, - Neurologische Symptome (Verwirrtheit, Gedächtnisverlust bei ZNS-Beteiligung)

4. Natürlicher Verlauf

Unbehandelt schreitet die Erkrankung progredient fort und führt letztlich zum Tod . Die intestinalen Symptome manifestieren sich typischerweise erst Jahre nach den initialen Arthralgien . Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur schweren Malabsorption mit entsprechender Kachexie. Eine systemische Ausbreitung auf Herz, ZNS, Lunge und Augen ist möglich .

5. Diagnosestellung

Endoskopische Befunde

Die Duodenoskopie zeigt typischerweise weißlich-gelbe, teils konfluierende Knötchen und Plaques auf der Duodenalschleimhaut . Es gibt allerdings keine pathognomischen Befund, teilweise ist auch eine Abgrenzung zur Sprue schwierig. Entnahme mehrere Biopsien aus dem Duodenum notwendig

Histologische Diagnostik

Der diagnostische Goldstandard ist die Dünndarmbiopsie . Charakteristisch ist der Nachweis von:

PAS-positiven Makrophagen in der Lamina propria (sog. "Sickle-form particle containing cells" – SPC-Zellen) , Schaumzellen.- Elektronenmikroskopisch: lysosomale Bakterieneinschlüsse

Molekularbiologische Diagnostik

Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis von *T. whipplei*-DNA ist hochsensitiv und spezifisch. Sie kann aus Gewebebiopsaten, Blut, Liquor oder anderen Körperflüssigkeiten ( z.B Urin) durchgeführt werden .

6. Therapie

Die S2k-Leitlinie "Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple" der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aus dem Jahr 2015 definierte die Therapiestandards . 

Eine wegweisende deutsche Studie, publiziert im **Lancet Infectious Diseases (Juli 2025)**, untersuchte die Non-Inferiorität einer oralen versus intravenösen Therapie .

Intravenöser Arm: Ceftriaxon 2g/Tag für 14 Tage, gefolgt von oralem Trimethoprim-Sulfamethoxazol 960mg 2x/Tag für 12 Monate  (bisheriger Standard) 

Oraler Arm : Doxycyclin 100mg 2x/Tag + Hydroxychloroquin 200mg 2x/Tag für 12 Monate

Ergebnisse (ITT-Analyse):

- Intravenöser Arm: 81% (25/31) komplette klinische Remission ohne Rezidiv

- Oraler Arm: 97% (28/29) komplette klinische Remission ohne Rezidiv

- Risikodifferenz: 15,9 Prozentpunkte (95%-KI: -1,2 bis 33,1) – Non-Inferiorität nachgewiesen

Schlussfolgerung: Die orale Therapie mit Doxycyclin und Hydroxychloroquin ist der sequenziellen intravenös-oralen Therapie **nicht unterlegen**, sicher und ermöglicht eine vereinfachte Patientenbehandlung mit potenziell geringeren Kosten und reduzierten stationsassoziierten Komplikationen .

7. Wichtige klinische Punkte

- Die Erkrankung ist behandelbar, aber potenziell rekurrent

- Aufgrund der Seltenheit und variablen Präsentation wird die Diagnose oft deutlich verzögert gestellt

- Bei unklarer chronischer Arthritis mit später hinzutretenden gastrointestinalen Symptomen sollte differenzialdiagnostisch an einen Morbus Whipple gedacht werden

Quellen

1. Malik Z, Nguyen M. Morbus Whipple. MSD Manual (Profi-Ausgabe), März 2025

2. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. *Z Gastroenterol* 2015; 53(05): 418-459

3. Moos V, et al. Oral treatment of Whipple's disease with doxycycline and hydroxychloroquine versus intravenous therapy with ceftriaxone followed by oral trimethoprim-sulfamethoxazole in Germany: a phase 2/3, prospective, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. *Lancet Infect Dis* 2025; 25(7)

4. Gaertner U, Petzold D, Heisig N, et al. Endoskopische Befunde bei Morbus Whipple. *Dtsch Med Wochenschr* 1978; 103(44): 1740-1742