Chronische mesenteriale Ischämie

Definition/Abgrenzung
Bei der chronischen mesenterialen Ischämie kommt es über einen längeren Zeitraum meist anfallsartig nach der Nahrungsaufnahme zu einer Minderdurchblutung des Darmes; abzugrenzen hiervon ist die akute mesenteriale Ischämie,  wo es durch einen Gefäß- oder Gerinnungsschaden meist zu einem kompletten akluten Sistieren der Durchblutung des Darmes kommt. Die akute mesenteriale Ischämie stellt einen Notfall mit sofortiger Interventionsnotwendigkeit und hoher Letalität dar, wohingegen die Letalität der chronischen mesenterialen Ischämie eher durch die ursächlich vorliegenden Grunderkrankungen bestimmt wird.

Symptome
Leitsymptom der chronischen mesenterialen Ischämie ist der abdominelle Schmerz, der meist 10 bis 30 Minuten nach der Nahrungsaufnahme auftritt und 1 bis 2 Stunden anhält. Bedingt durch diesen postprandialen Schmerz kommt es zu einer Vermeidungsstrategie durch Reduktion oder Änderung der Nahrungsaufnahme und hiedurch oft zu einem Gewichtsverlust.
Seltener treten auch Durchfälle, Übelkeit und Erbrechen auf.
In ca. 50 % der Fälle können die Beschwerden auch durch körperliche Anstrengung ausgelöst werden, in manchen Fällen bestehen die Schmerzen auch in leichterer Form unabhängig von einer Mahlzeit.

Vorkommen und Formen
Die Krankheit gilt als selten, wird jedoch auch teilweise unteridagnostiziert. Nach (1) liegt die Gesamtinzidenz bei 9/100.000
Die Erkrankung hat verschiedene Ursachen, die sich nach Häufigkeit und Verlauf unterscheiden. In erster Linie bestehen arteriosklerotische Gefäßeinengungen, die für ca. 75% der Fälle veranwortlich sind. Hier liegt das Erkrankungsalter median bei 72 Jahren, der größere Teil der Patienten ist weiblich. Ist eine der drei Darmarterien betroffen, entwickeln sich nur in 16 % Symptome, sind 2 Arterien betroffen, in 76% und bei 3 Arterien haben alle Betroffenen Beschwerden.  Seltener als die Arteriosklerose können auch Arteritiden zur Verminderung der Darmdurchblutung beitragen, z.B. die Polyarteritis nodosa und ein Takayushu-Syndrom.  Bei ca. 15 bis 20 % der Erkrankungen liegt eine  Einengung des Truncus coeliacus durch einen Abschnitt des Zwerchfells ( Ligamentum arcuatum) vor; diese, auch als Dunbar-Syndrom bezeichnete Erkrankung tritt überwiegen ( 4:1) bei jüngeren Frauen ( Median 28 Jahre) auf; es zeigt sich hier eine konzentrische Einengung des Truncus von ventral, zunehmend bei maximaler Exspiration.
In 10 bis 15% kommt es zur Minderdurchblutung des Darmes ohne Nachweis einer Stenosierung im Bereich der Darmarterien; hier sind meist Grunderkrankungen, die zu einer Verminderung der kardialen Pumleistung führen ( Herzinsuffizienz, Pulmonale Hypertonie, Niereninsuffizienz) ursächlich, der Zusammenhang aber nicht immer erkenntlich.

Diagnostik
Die Diagnose wird durch die o.g. Symptome vermutet; die Gewichtsabnahme ist heute wegen früherer Diagnose nicht mehr so deutlich. Beim Abhören kann in 20% ein Geräusch im Bauch auskultiert werden. Der wesentliche diagnostische Schritt ist dann die Darstellung der Stenosierung der Mesenterialarterien , z.B. durch die Duplexsonografie. Leider ist diese Untersuchung oft durch Luftüberlagerung schlecht durchzuführen, auch über die genauen Grenzwerte für die Feststellung einer Stenose ist man sich nicht immer einig.  Deswegen erfolgt relativ rasch die Durchführung einer CT-Angiografie ( 1mm-Schnitte, evtl. in Ex-und Inspiration). Ist dies nicht möglich ( Kontrastmittel), kann auch eine Kernspin-Angiografie ( 2mm-Schnitte) durchgeführt werden.
Nicht jede Einengung eines mesenterialen Gefäßes ist dann auch die Ursache einer chronischen mesenterialen Ischämie: Ist nur die Einengung einer Arterie nachzuweisen, sollten noch zur Bestätigung der klinischen Relevanz Funktionstests angeschlossen werden. Hier wird auf die Tonometrie verwiesen, wobei eine CO2-Messung über mehrere Stunden mithilfe einer Dünndarmsonde durchgeführt wird. Mir ist allerdings kein Zentrum in der Nähe bekannt, welches eine solche Untersuchung durchführt. Bei 2 und 3 nachweisbaren Stenosen und entsprechender Symptomatik gilt die Diagnose als sicher.
Bei Einengungen des Truncus coeliacus liegt nur in 25% ein Dunbar-Syndrom vor, auch hier wäre eine Funktionsstestung wünschenswert.

Therapie
Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Engstellen, was in der Regel radiologisch-interventionell durch PTA mit Stenteinlage ( meist BMS) erfolgt; die offene Bypass Operation ist demgegenüber eher in 2. Linie oder bei Nicht-Durchführbarkeit einer PTA vorgesehen. Nach der Stenteinlage erfolgt eine Plättchenhemmung entsprechend den Koronar-Interventionen, bei arteriosklerotischer Ursache der Gefäßveränderungen eine entprechende Behandlung der Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hypertonie und Diabetes.
Beim Dunbar-Syndrom erfolgt eine Operation, falls möglich retroperitoneal - laparoskopisch ( wird aber nur in wenigen Zentren angeboten)
Offensichtlich kann insbesondere bei nichtnachweisbaren Gefäßstenosen eine medikamentöse Vasodilatations-Therapie durchgeführt werden, die Leitlinien geben hier aber keine weiteren  Auskünfte.

Literatur:  Terlouw, LG et all: The Incidence of Chronic mesenteric Ischemia in the well-defined Region of a Dutch Mesenteric Ischemia Expert Center, Clinical and Translational Gastroenterology 2020, 11:e00200
Terlouw, LG et all:  European guidelines on chronic mesenteric ischaemia,  United European Gastroenterology Journal, 2020, Vol. 8(4) 371–395